Accueil
Le cabinet
Plan d'accès
Implants
Fiches patients
Vidéos
- Vidéos Omnipratique
Contact
Questionnaire pré-RDV

Oise Cabinet dentaire du Dr GIMENEZ - SELARL ABCD

Association Beauvaisienne de Chirurgie Dentaire -Implantologie - Chirurgie Dentaire à Beauvais - Oise (60)

Appeler
Localisation

Accueil
Le cabinet
Plan d'accès
Implants
Fiches patients
Vidéos
- Vidéos Omnipratique
Contact
Questionnaire pré-RDV

Oise Cabinet dentaire du Dr GIMENEZ - SELARL ABCD

5 rue du musée
60000 Beauvais

Association Beauvaisienne de Chirurgie Dentaire -Implantologie - Chirurgie Dentaire à Beauvais - Oise (60)

+33344486014

Questionnaire pré-RDV

Questionnaire pré-rdv

Informations personnelles

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Vérification de l'adresse email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

Envoyé !

Erreur serveur

Oise Cabinet dentaire du Dr GIMENEZ - SELARL ABCD

5 rue du musée
60000 Beauvais

+33344486014

Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation

Rechercher dans le blog Blog

Création par

Connexion

Vidéo en cours de lecture